Florida Healthy Kids

Solicitud de asistencia médica relacionada con la familia

* Los campos marcados son obligatorios ingresar.

Representante Autorizado

Usted puede autorizar a un persona de confianza para hablar de esta solicitud con nosotros, ver su información y actuar en su nombre en los asuntos relacionados con esta solicitud, entre ellos, obtener información acerca de su solicitud y firmar su solicitud en su nombre. Esta persona es lo que se llama un Representante Autorizado. Si alguna vez necesita cambiar su representante autorizado, póngase en contacto con Marketplace. Si usted es un representante legalmente designado para alguna de las personas incluidas en esta solicitud, indíquelo a continuación.

( ) -

Consejeros Certificados

Complete esta sección si usted es un Consejero Certificado, navegador, agente o corredor que está completando esta solicitud en nombre de otra persona.


Iniciar la solicitud


SÍ incluir:

  • Su cónyuge
  • Sus hijos menores de 21 años de edad que viven con usted
  • Su pareja de hecho que necesita cobertura médica
  • Cualquier persona que incluya en su declaración de impuestos, incluso si no vive con usted
  • Cualquier otra persona menor de 21 años de quien cuida y vive con usted

NO incluir:

  • Su pareja de hecho que no necesita cobertura médica
  • Los hijos de su pareja de hecho
  • Sus padres que viven con usted, pero que declaran sus propios impuestos (si es mayor de 21 años)
  • Otros parientes adultos que declaran sus propios impuestos